En esta entrada resumimos la idea general de las notas que con mayor frecuencia su usan en el expediente clínico (Pensando en los médicos internos principalmente que les toca hacer todo esto muchas veces)
Nota de Evolución
fecha, hora, signos vitales. edo del pac. Se utiliza las siglas SOAP (jabón en ingles)
S ubjetivos. Condicion del pac (posoperado) +Lo que refiere el pac.
O bjetivos. Describir heridas, EF, excretas, estado de líquidos
A nálisis. Laboratorio y gabinete
P lan . Cirugías, interconsultas y tx médico.
Nota de Alta
Fecha de ingreso
Fecha de egreso
Dx de ingreso
Dx Egreso
operaciones efectuadas, complicaciones
PLAN de seguimiento
Nota de Impresión Diagnóstica
- Paciente (masc o fem, edad) que ingresa por _______________
- Antecedentes de importancia
- Padecimiento actual (con semiología)
- Exploración física
- Estudios de Gab. y Laboratorios
- Comentario con Impresión diagnóstico. Siempre se debe poner que es probable, nunca asegurar (para evitar problemas) Se pueden poner varias opciones dx en orden de importancia.
Indicaciones
a. Dieta o ayuno
b. Act, enfermeria general (signos vitales)
c. Act. enfermeria específicas. Cuidado de sondas, curaciones, control de líquidos.
1. Soluciones
2. Medicamentos específicos.
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